En su lucha contra el cáncer, Lisa Oney no está encadenada a una cama de hospital durante días a la vez, atrapada allí mientras se le administran fármacos de quimioterapia.
Se somete a la quimioterapia en casa, incluso cuando viaja. A veces, el medicamento que le salva la vida penetra en ella mientras conduce para hacer recolecciones en la acera en Target.
Gracias a un nuevo programa de Penn Medicine, Oney, de 33 años, lleva su medicación de quimioterapia en una mochila con una pequeña bomba que introduce el medicamento en su cuerpo. “Puedo caminar y cuidar de mis hijos”, dijo. “Puedo ir a lugares”.
Normalmente, su régimen particular de quimioterapia requeriría varias estancias de cinco días en el hospital repartidas en 18 semanas. El problema era que Oney necesitaba estar en casa, en Souderton, para cuidar de su hijo de tres meses y de su hija de tres años.
“No podía hacerlo”, dijo, refiriéndose a las visitas al hospital. “Mi marido no podría trabajar”.
Debido al COVID-19, Oney y su marido, Kevin O’Driscoll, tampoco pueden aceptar la ayuda de amigos y compañeros de trabajo. El riesgo de que ella se contagie del coronavirus o de otra cosa es demasiado grande.
La quimioterapia en casa es una tendencia al alza, impulsada por la comodidad de los pacientes y el miedo generalizado a los hospitales durante la pandemia. Pero por mucho que a los pacientes les guste, los anticuados sistemas de facturación de la atención médica, especialmente en Medicare, siguen siendo un formidable obstáculo para esta práctica.
El traslado de algunos tratamientos de quimioterapia a domicilio que realiza Penn comenzó a pequeña escala antes de la pandemia, pero luego despegó, según Justin Bekelman, el radioncólogo que dirige el Penn Center for Cancer Care Innovation.
En el proceso a domicilio, las enfermeras de Penn se desplazan a las residencias de los pacientes para colocar las complejas líneas y poner las inyecciones que conlleva el tratamiento del cáncer, que en el caso de Oney se prolonga durante días. Después, los pacientes con su mochila son libres de hacer su vida.
Bekelman afirma que Penn tiene buenas razones para poner en marcha esta iniciativa. “Obviamente está centrado en el paciente y mejorará su experiencia en el tratamiento del cáncer”, dijo, “pero también nuestras salas de infusión estaban llenas”.
La mayoría de los expertos consideran que la medida es positiva para los empleadores y los contribuyentes, que pagan gran parte del costo de la asistencia sanitaria. Las aseguradoras pagan menos a los pacientes que eligen una opción en casa frente a la infusión en su centro principal o incluso en la consulta de un especialista.
Aetna, una de las principales aseguradoras de la región de Philadelphia, declaró el año pasado que una sola infusión de un medicamento especializado en un hospital, incluso de forma ambulatoria, cuesta más de 20 mil dólares. El ahorro que supone trasladarla a un centro ambulatorio independiente puede superar el 50 por ciento, indicó. Los tratamientos en casa ahorran más o menos lo mismo, según expertos.
Pero la quimioterapia a domicilio supone mucho menos dinero para los hospitales, señaló Bekelman, lo que dificulta la expansión de los tratamientos.
“Necesitamos un modelo de pago que mantenga íntegros a los proveedores de servicios sanitarios sin importar el lugar en el que se administre el tratamiento”, dijo. “Ese es un incentivo crucial para que los sistemas de salud inviertan en proporcionar más atención en casa y en otros lugares menos costosos, un cambio que en última instancia debería ahorrar dinero a las aseguradoras”.
Un sistema de pagos más lógico promovería cambios como la quimioterapia a domicilio, y ha habido algún movimiento en esa dirección, indicó Larry Levitt, un estudioso de la política sanitaria en Kaiser Family Foundation. Un enfoque sería desvincular los pagos del seguro de procedimientos específicos, dijo.
“El concepto es pagar a los proveedores una cantidad fija por ciertos pacientes o padecimientos”, dijo Levitt, “y dejar que los proveedores decidan la mejor manera de prestar atención, conservando cualquier ahorro que realicen”.
Y añadió: “La clave es incorporar salvaguardas para evitar que los proveedores escatimen en la atención”.
No es un concepto nuevo
Desde al menos mediados de la década de los noventa, las empresas de asistencia sanitaria a domicilio han hablado de ofrecer quimioterapia a domicilio, pero poco se ha hecho al respecto.
John Sprandio, oncólogo con consultorios en los condados Delaware y Chester, ve con buenos ojos la quimioterapia a domicilio, pero advierte que en realidad es más costosa de lo que muchos creen.
“En términos de eficiencia”, explicó Sprandio, “es obviamente más rentable administrar estos medicamentos para la mayoría de los pacientes en un entorno grupal donde se tiene un equipo de una docena de enfermeras y 28 o 30 áreas de tratamiento que están equipadas para manejar cualquier cosa”.
Mientras tanto, importantes asociaciones comerciales como la American Society of Clinical Oncology y la Community Oncology Alliance se han opuesto formalmente a esta práctica. En declaraciones del año pasado, citaron el temor de que los pacientes pudieran tener una mala reacción a los medicamentos sin médicos cerca.
Richard Snyder, director médico de la empresa matriz de Independence Blue Cross, dijo estar convencido de que la tendencia era segura.
“Los médicos y hospitales tienden a ser criaturas de costumbres”, dijo Snyder. “Seguimos haciendo lo que parece funcionar, y por eso no nos sentimos inclinados a cambiar nuestro hábito de administrar la medicación en un hospital o en un entorno de mayor costo”.
Snyder describió que Penn está a la vanguardia del traslado de la quimioterapia al hogar, donde el paciente está probablemente lo más seguro posible de la exposición al COVID-19 y otras infecciones.
El programa de atención al cáncer en el hogar de Penn pasó de 39 pacientes en marzo a más de 300 en un mes, ya que los pacientes estaban deseosos de evitar los hospitales. En todo el año pasado, casi mil 500 pacientes de Penn recibieron quimioterapia en casa.
Actualmente, los pacientes con cáncer de mama, de próstata y linfoma son candidatos al programa, señaló Bekelman. Penn espera añadir pacientes con cáncer de pulmón, de cabeza y cuello, y otros, pero eso depende de mayores reembolsos y otros cambios en los planes de seguros.
Bekelman dijo que el objetivo no era transferir toda la atención oncológica, sino establecer qué puede hacerse de forma segura fuera de las instalaciones.
Señaló que había algunos límites porque el riesgo de efectos secundarios era demasiado grave con algunos medicamentos de quimioterapia.
Otros proveedores de atención oncológica del área de Philadelphia no son tan activos. El Jefferson Health’s Sidney Kimmel Cancer Center solo ha atendido a unos 50 pacientes a domicilio en los últimos años. El Fox Chase Cancer Center dijo que no tiene planes de sumarse a la tendencia. Tampoco el MD Anderson Cancer Center del hospital Cooper en Camden.
A nivel nacional, CVS Health se ha unido a Penn para intentar trasladar más tratamientos de quimioterapia a los hogares. Este mes, CVS, propietaria de Aetna, anunció que su unidad de infusión, Coram, trabajaría con los Cancer Treatment Centers of America para hacerlo, empezando por Atlanta.
El problema del seguro
La limitación de la adopción de la quimioterapia a domicilio es un sistema de pago heredado que ofrece un reembolso mucho mayor cuando los tratamientos se realizan en un hospital.
Es difícil encontrar comparaciones para esos costos en diferentes sitios, pero un informe de 2019 mostró que la reclamación promedio para una inyección de infliximab, utilizada para tratar enfermedades autoinmunes, fue de alrededor de tres mil 100 dólares en el consultorio de un médico, en comparación con cinco mil 800 dólares en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital. Bekelman dijo que el mismo patrón se mantiene para los medicamentos de quimioterapia y que el reembolso en el hogar es similar al del consultorio de un médico.
Sidney Kimmel Cancer Center de Jefferson ha recibido tasas de reembolso muy variadas por la infusión a domicilio. Algunos planes reembolsan “a la par que la infusión in situ, mientras que otros lo hacen a niveles muy bajos o no lo hacen en absoluto”, escribió Karen E. Knudsen, una de las principales expertas en oncología de Jefferson, en un correo electrónico.
Timothy Kubal, oncólogo que dirige el centro de infusión del Moffit Cancer Center en Tampa (Florida), predijo que dentro de una década se podrá prestar mucha más atención oncológica a domicilio, “pero de aquí a ese momento, va a haber mucha conversación sobre cuál es la tarifa adecuada”.
La perspectiva del paciente
La mayor parte de los pacientes con cáncer que Penn ha estado tratando en casa (en lugar de en un centro de infusión) reciben inyecciones para cáncer de mama y de próstata. Las enfermeras de Penn Home Infusion trabajan en torno a los horarios de los pacientes para que no tengan que perder tiempo en sus trabajos, señaló Bekelman.
Evitar una estancia en el hospital, como está haciendo Oney, la paciente de Souderton, es aún más importante durante la pandemia.
“En general, hemos visto que estar en el hospital puede ser complicado, sin familia, la comida es diferente. Puede aparecer la depresión, así que, en general, creo que es una buena tendencia si los pacientes pueden arreglárselas en casa”, señaló Kelly Harris, directora general de la organización sin ánimo de lucro Cancer Support Community Greater Philadelphia.
A Oney le diagnosticaron linfoma en noviembre, apenas dos semanas después de que naciera su hijo. Antes de empezar a recibir un tratamiento constante en casa, se le administró la primera ronda de quimioterapia en el hospital para asegurarse de que no tuviera ninguna reacción adversa.
No hubo ninguna. Pero una tarde, Oney, enfermera neonatal del Grand View Hospital, en el Condado de Bucks, tuvo dolor de cabeza nada más empezar la infusión, posiblemente porque se había olvidado de sacar la medicación de la nevera con antelación.
Oney recibió una rápida respuesta del oncólogo de guardia de Penn, que le dijo que tomara ibuprofeno. “Todo está muy conectado”, dijo.
Aunque el hecho de estar en casa no evita los miserables efectos secundarios de la quimioterapia, considera que es una bendición el hecho de poder evitar esas noches de hospitalización.
“Estoy agradecida por estar en casa con mis hijos”, señaló. “No podría imaginarme no verlos durante cinco días cada tres semanas”.
